お客様氏名(必須) 姓 　名 E - Mail (必須) (英小文字でご記入下さい) 電話番号 - - (英数半角でご記入下さい) 性別 お選び下さい 男性 女性 年齢 歳 職業 お選び下さい 会社員 自営業 OL 学生 主婦 フリーター 無職 その他 ご住所　都道府県名 例：東京都 ご住所　市区町村名 例：中央区 ご希望診療日時 月 日 お選び下さい 11：00頃 12：00頃 13：00頃 14：00頃 15：00頃 16：00頃 17：00頃 18：00頃 19：00頃 20：00頃 21：00頃 診療科目 インプラント 　 矯正　 審美　 ホワイトニング その他 診察問合せ内容 （100字以内） あなたの歯の状態 歯が痛い 歯肉から出血する 歯肉が腫れている 歯がしみる 虫歯がある 入れ歯が合わない 歯並びが悪い 歯が欠けた かぶせ物・つめ物・差し歯などが取れた 歯がグラグラする 歯に着色がある 口臭がある 歯が抜けてしまった かみ合わせが悪い 歯石がついている 痛みの状態は？ 何もしなくても痛い 食べ物があたると痛い 冷たいものがしみる 熱いものがしみる 甘いものがしみる 痛くない いつから？ 今日から 昨日から 1週間前から 1ヶ月前から ずっと前から   どこか痛みますか？ （左側）　　　　上歯　　　　　（右側） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （左側）　　　　下歯　　　　　（右側） 以前にインプラント治療を受けたことがある ない　 ある 治療･抜歯の時血が止まりにくかった ない　 ある 次の病気をしたことがありますか？ 特になし 糖尿病 心臓 血管･血液の病気 肝臓病 心臓 ぜんそく アレルギー てんかん その他の病気 大きな手術や入院は？ ない　 ある 血圧は？ 普通　 高血圧 　 低血圧 現在治療中の病気は？ ない　 ある 現在治療中の病気がある場合は病名を御記入ください 薬剤アレルギーはありますか？ ない　 ある あると答えた方 ペニシリン 麻酔薬 カゼ薬 その他 治療に関する希望 保険範囲内の治療 料金に関係なく 一番良い方法で 内容によっては自費でもよいが、なるべく保険内で 今、気になる部位だけ治療して欲しい 全体的に診て欲しい ※ ご予約の日時につきましては、こちらから確認又はご変更依頼のお電話をさせて頂いた上での確定となります。ご了承ください。 ※ 当日又は翌日のご予約の場合は、出来ましたらお電話にてお願いいたします。 ▲Top に戻る

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